Problemy leczenia bólu u pacjentów w wieku podeszłym

dr n. med. Michał Graczyk, Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej UMK CM

Ból to nadal jeden z problemów i wyzwań współczesnej medycyny. Ocenia się, że tylko 30 proc. pacjentów z bólem przewlekłym, niezależnie od etiologii, jest optymalnie leczonych. Nieleczony ból niesie za sobą ogromne straty, nie tylko na poziomie czysto somatycznym i psychicznym (lęk, depresja, próby samobójcze) w ujęciu jednostkowym, ale także w zauważalnych skutkach ekonomicznych.

Traktując ból jako piąty parametr życiowy, należy go oceniać i skutecznie leczyć. Ból przewlekły, czyli trwający ponad trzy miesiące lub dłużej niż proces gojenia się tkanek, sam w sobie jest już chorobą i nie pełni żadnych pożytecznych funkcji. Nieleczony powoduje szereg negatywnych zjawisk i może wyzwalać zachowania będące odpowiedzią na jego istnienie, takie jak: lęk, obawa, agresja, gniew, depresja, a nawet próba samobójcza. Życie bez bólu to prawo każdego chorego, zaś umiejętność jego leczenia to wyzwanie i obowiązek każdego lekarza.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak leczyć ból nowotworowy z komponentem neuropatycznym

Wielokierunkowe postępowanie w leczeniu bólu

Jeśli chcemy, aby leczenie bólu było skuteczne, musi być oparte na podstawowych zasadach jego diagnostyki i oceny. Sam proces leczenia należy prowadzić wielokierunkowo i poza farmakoterapią pamiętać o inwazyjnych metodach eliminowania bólu, fizjoterapii oraz psychoterapii. Wielu pacjentów ma więcej niż jeden rodzaj bólu i zwykle w praktyce zajmujemy się bólem mieszanym.

Z uwagi na złożony zazwyczaj patomechanizm powstawania bólu przewlekłego zaleca się w codziennej praktyce stosowanie leków o różnych mechanizmach działania. Poza typowymi analgetykami (nieopioidowymi, opioidowymi) stosuje się koanalgetyki, które nie są typowymi lekami przeciwbólowymi, ale w pewnych warunkach mogą wywierać bezpośrednie działanie przeciwbólowe albo nasilać efekt analgetyków.

Musimy także pamiętać, że pacjent leczony z powodu bólu ostrego lub przewlekłego może mieć pewne ograniczenia terapeutyczne. Będą one wynikały z chorób towarzyszących, wieku pacjenta, wydolności narządów (wątroba, nerki) oraz interakcji jednoczasowo stosowanych leków. Zarówno skuteczność, jak i stopień bezpieczeństwa terapii to główne cele w optymalnym leczeniu bólu.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Terapia bólu przewlekłego zawsze wymaga indywidualnego podejścia

Rekomendacje WHO w leczeniu bólu

Główne zasady leczenia bólu przewlekłego, zaproponowane przez WHO, są niezmienne od wielu lat. Preferowana jest doustna droga podawania analgetyków, a uwzględniając nowoczesne technologie równorzędnie myślimy o lekach podawanych przezskórnie w postaci plastrów (system transdermalny, TTS).

Stosujemy leki „według zegarka”. Wiedząc, jak długo działają leki po ich zażyciu, można w prosty sposób zaplanować leczenie i stosowanie kolejnych dawek w ciągu dnia, z uwzględnieniem dawek ratunkowych (doraźnych dawek leków przeciwbólowych).
Analgetyki stosujemy „według drabiny” analgetycznej uwzględniając hierarchię mocy leków oraz ich mechanizmy działania. Drabina analgetyczna ma 3 szczeble: na najniższym znajdują się analgetyki nieopioidowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne — NLPZ oraz paracetamol), na drugim słabe opioidy, a na trzecim silne opioidy. Na każdym z tych szczebli możemy korzystać z koanalgetyków.

Podział opioidów na słabe i silne wynika, jak nazwa wskazuje, z siły ich działania oraz od dobowej dawki, jaką możemy zastosować u pacjenta. Leki z I i II stopnia mają ściśle określone dawki maksymalne, jakie możemy przyjąć w ciągu doby (tzw. efekt pułapowy). Leki z III stopnia nie mają (poza buprenorfiną) dawek maksymalnych, tylko dawki skuteczne. Stosujemy je do uzyskania efektu, a ograniczają nas potencjalne objawy uboczne stosowanego leku (lub leków). Jeśli leki z I stopnia są nieskuteczne, a ból utrzymuje się lub nasila, to przechodzimy na kolejny stopień, dodając do stosowanej terapii kolejny analgetyk. Jeśli leki z II stopnia nie są w stanie kontrolować bólu u pacjenta, to przechodzimy na III stopień drabiny, pozostawiając leki nieopioidowe.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Czy w XXI w. potrafimy skutecznie i bezpiecznie leczyć ból?

Osoby starsze to szczególna grupa pacjentów

W przypadku pacjentów starszych należy brać pod uwagę kilka kwestii, które będą miały wpływ na stosowane analgetyki. Pacjenci w wieku podeszłym mają z reguły niższy stopień nawodnienia organizmu, zmniejszoną wydolność kluczowych narządów — wątroby i nerek (stopniowe obniżanie GFR). Dodatkowo należy liczyć się z tym, że osoby starsze mogą mieć obniżone stężenie albumin, co przekłada się na dystrybucję leków, które łączą się z białkami.

W tej grupie chorych z reguły obowiązują ogólne zasady leczenia bólu ogłoszone przez WHO. Dość rzadko przeprowadza się badania w zakresie bólu u pacjentów po 65. roku życia, co więcej — wiek podeszły często stanowi kryterium wykluczające. Istotne jest to, aby rozpoczynając farmakoterapię bólu pamiętać, że pacjenci >65. r.ż. nie stanowią jednorodnej populacji.

Ostrożność w stosowaniu NLPZ

NLPZ to najliczniejsza i chyba najchętniej stosowana grupa leków w Polsce. Zwykle są lekami z wyboru w leczeniu bólów kostnych. W Polsce jest to najczęściej ketoprofen, rzadziej diklofenak i ibuprofen. Z uwagi na liczne działania niepożądane i interakcje lekowe, NLPZ zaleca się jako leki dodatkowe w terapii bólu przewlekłego. Jako leki samodzielne zwykle stosowane są w leczeniu bólu ostrego o natężeniu łagodnym do umiarkowanego, w najmniejszej skutecznej dawce w czasie ściśle określonym przez lekarza. Zatem ryzyko działań niepożądanych wzrasta w przypadku, gdy pacjent przyjmuje różne leki z tej grupy jednoczasowo — wynika to z faktu nieinformowania lekarzy o przyjmowanych lekach, ich zdublowania lub przekroczenia dawek maksymalnych (pułapowych). Dzieje się tak również wtedy, gdy pacjent nie stosuje się do zaleceń lub informacji zawartej w ulotce dołączonej do opakowania, co ma szczególne znaczenie w przypadku leków dostępnych bez recepty.

Najczęściej opisuje się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (uszkodzenie śluzówki, nadżerki, enteropatie, krwawienia z przewodu pokarmowego — zarówno górnego, jak i dolnego odcinka), układu sercowo-naczyniowego (wpływ na leki kardiologiczne, wzrost ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego), oddziaływanie na nerki (spadek GFR, pogorszenie funkcji nerek) oraz na hemostazę i układ krwiotwórczy.

Szacowanie ryzyka i korzyści farmakoterapii bólu

U pacjentów >65. r.ż. dawki wszystkich leków z tej grupy powinny być obniżone. Przykładowo, zmiana dawki maksymalnej z 300 mg na 200 mg znacznie poprawiła profil bezpieczeństwa ketoprofenu, nie wpływając istotnie na jego skuteczność analgetyczną. W 2012 roku w metaanalizie dokonanej przez Castellsague i współpracowników, pochodzącej z dużego projektu SOS (Safety Of non-Steroids) i oceniającej ryzyko powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, ketoprofen — najczęściej stosowany przez pacjentów lek w Polsce — znalazł się w grupie leków o umiarkowanym ryzyku powikłań.

Podobnych informacji dostarczyła analiza włoskiej bazy danych zgłaszanych działań niepożądanych, w której ibuprofen i ketoprofen wykazywały najniższy iloraz zgłoszeń działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (Raffanielo, 2016). Jak stwierdzili badacze, ketoprofen, naproksen i nabumeton nie wpływały istotnie na ryzyko sercowo-naczyniowe zarówno w grupie pacjentów z RZS, jak i w grupie kontrolnej (Lindhardsen, 2014).

Hohlfeld wykazał brak istotnych interakcji z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w przypadku ketoprofenu i diklofenaku, istotne interakcje natomiast w przypadku ibuprofenu i naproksenu. Wolf i współpracownicy dokonali systematycznego przeglądu literatury dotyczącej stosowania ASA w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych. W dostępnych zaleceniach nie przedstawiono wystarczających dowodów, przemawiających za zastosowaniem ASA u pacjentów po 80. roku życia. Co więcej, ASA niesie większe ryzyko krwawienia głównie z górnego odcinka przewodu pokarmowego w stosunku do potencjalnych korzyści w tej grupie chorych.

Leczenie bólu - z czym łączyć NLPZ?

Nie należy łączyć dwóch NLPZ, ponieważ uzyskanie lepszej skuteczności terapeutycznej jest wątpliwe, a wzrasta ryzyko działań niepożądanych. Z tego powodu zaleca się łączenie przedstawiciela tej grupy z innym analgetykiem nieopioidowym (paracetamol, metamizol) lub/i z opioidem (słabym lub silnym).
Dołączenie leku nieopioidowego do terapii silnym opioidem może zmniejszyć zapotrzebowanie na ten ostatni nawet o 30 proc. Retrospektywna analiza danych pacjentów otrzymujących dodatkowo NLPZ w terapii bólu pokazała efekt przeciwdepresyjny ze zmniejszonym odsetkiem zachowań samobójczych oraz efekt przeciwlękowy diklofenaku, ketoprofenu i naproksenu (Makunts, 2018).

Miejscowe formy analgezji

Oprócz terapii systemowej, warto wspomnieć także o NLPZ stosowanych topikalnie w postaci żelu lub plastrów przeciwbólowych stopniowo uwalniających lek. Już prawie 20 lat temu wykazano skuteczność takiej formy leczenia. Wśród żeli zawierających NLPZ ketoprofen wykazał najwyższą penetrację przez skórę — przenikał ponad 11-krotnie silniej niż pozostałe NLPZ (Cordero, 1997). NLPZ stosowane miejscowo osiągają wysokie stężenie w obrębie stawu, a niskie w surowicy, zapewniając tym samym wysoki profil bezpieczeństwa.

Obok NLPZ, na I stopniu drabiny analgetycznej znajduje się paracetamol, którego dawka dobowa w grupie pacjentów w podeszłym wieku nie powinna przekraczać 3 g. Nie wykazuje on działania przeciwzapalnego. Przekroczenie zalecanych dawek niesie za sobą ryzyko hepatotoksyczności.

Artykuł powstał we współpracy z firmą Sandoz

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze