Nadużywanie leków przeciwbólowych to złożony problem

Ból towarzyszy naszemu życiu od zarania dziejów i jest najczęstszym objawem występującym w medycynie. Sygnalizuje potrzebę działania zarówno ze strony osoby zagrożonej, jak i personelu medycznego.

Ból pełni w życiu człowieka funkcję ostrzegawczą przed ewentualnym zagrożeniem, pozwala przyjąć postawę obronną przed jego dalszym oddziaływaniem i podjąć kroki w celu ograniczenia skutków działania wywołującej go przyczyny. Definicja, która określa ból jako nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, lub też doznaniem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia, została opracowana w 1979 roku. Jednak na łamach periodyku „PAIN Reports” cały czas dyskutowane jest podejście całościowe do niwelowania skutków bólu i jego wpływu na różne płaszczyzny życia człowieka (1).

Wybór leków przeciwbólowych

Zasady postępowania farmakologicznego z bólem opracowano w 2007 roku. W przedstawionym poniżej schemacie określono różne opcje terapeutyczne, związane z pochodzeniem i nasileniem bólu. Uwzględniono nie tylko klasyczne leki przeciwbólowe, jak paracetamol, NLPZ i opioidy, ale także leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne i inne (2).

Potrzeba i łatwość dostępu do środków przeciwbólowych

Możliwości nadużywania leków stosowanych w leczeniu bólu są rozmaite. Z jednej strony ma to związek z łatwością dostępu do części z nich jako leków OTC, a z drugiej z wykorzystywaniem, niezgodnie z ordynacją, wcześniejszych zapasów leków recepturowych zgromadzonych w domu. Ponadto pacjenci często wymuszają wypisywanie recept na leki przeciwbólowe od kilku lekarzy, pod których opieką pozostają, i stosują je wbrew zaleceniom. Duży wpływ na upowszechnienie takiej praktyki ma niedostatecznie rozwinięta informatyzacja systemu służby zdrowia — brak nadzoru nad ordynowanymi receptami.

Amerykańskie dane wskazują, że 56 proc. dorosłej populacji zgłasza doświadczanie bólu co kwartał, a 11,2 proc. skarży się na długotrwały, codzienny, przewlekły ból. Najczęściej jest to ból dolnego odcinka pleców, szyi lub w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Wydatki Amerykanów ponoszone w związku z przewlekłym bólem wynoszą ogółem od 560 do 635 mld dolarów rocznie (3).

W Polsce z powodu różnego rodzaju bólu każdego roku cierpi ok. 34 mln osób. U 7 mln Polaków występuje ból przewlekły nawracający, z czego 43 proc. narzeka na różnego pochodzenia bóle kręgosłupa, a u 30 proc. są to bóle w przebiegu schorzeń reumatycznych (4). W Polsce w grupie osób, które z powodu różnych schorzeń stosują leki OTC, 68,33 proc. kobiet i 59,09 proc. mężczyzn dokonywało zakupów leków przeciwbólowych (6).

Istotną grupą osób narażonych na nadużywanie leków przeciwbólowych są pacjenci onkologiczni. U 50 proc. spośród nich stwierdza się występowanie silnego bólu na każdym etapie rozwoju choroby, a 75 proc. pacjentów z zaawansowaną jej postacią jest narażonych na przewlekły, destrukcyjny ból (5).

Przekraczanie zalecanych dawek

Zatem łatwy dostęp do leków przeciwbólowych w postaci OTC oraz powszechność ich zakupów mogą potencjalnie prowadzić do nadużycia tych środków. Pacjenci — pomimo występowania bólu — pragną pozostać czynni zawodowo, rodzinnie i towarzysko, obawiając się wykluczenia z działań w pracy lub w życiu codziennym. Skutkuje to irracjonalnym postępowaniem polegającym na spożywaniu większych dawek leków, niż to zostało zalecone w ulotce lub przez lekarza. Motywacja do zakończenia działania bólu jest o tyle naturalna, że powoduje ona aktywację układu nagrody. Przedłużający się ból doprowadza do degradacji układu nerwowego oraz zniekształcenia jego funkcjonowania, co sprawia, że osoba cierpiąca szuka coraz „lepszych” leków przeciwbólowych lub zwiększa dawkę już zażywanych (7).

Od 53 do 73 proc. pacjentów przyjmujących leki OTC nie konsultuje ich dawkowania z lekarzem, co niestety może powodować nadużycie ich w mechanizmie nagradzania (8, 9). W polskim badaniu pacjentów POZ 67,8 proc. najczęściej sięgało po preparaty przeciwbólowe dostępne bez recepty. Z tej grupy do przeczytania ulotki leku przeciwbólowego przyznało się 74,7 proc., ale 8,1 proc. świadomie stosowało zbyt dużą dawkę leków (10). Bardzo ważne jest zatem, szczególnie w przypadku preparatów OTC, aby informacje zawarte w ulotce podkreślały ryzyko nadużycia dawki leku i łączenia z innymi lekami.

Więcej tabletek nie oznacza szybszego efektu

Następnym problemem jest polipragmazja, która najczęściej jest widoczna w przypadku zażywania jako leku przeciwbólowego kilku preparatów paracetamolu. Pacjenci często błędnie twierdzą, że większa liczba przyjętych tabletek szybciej zniweluje ból.

Co ciekawe, sprzedaż środków przeciwbólowych OTC w aptekach, gdzie farmaceuta może określić dawkowanie leku i zwrócić uwagę na zakup kilku preparatów z tej samej grupy, oraz w pozaaptecznych miejscach sprzedaży jest zbliżona pod względem kwotowym (apteki: 400 mln zł, poza aptekami: 330 mln zł). Większość tych wydatków dotyczy różnych preparatów paracetamolu i ibuprofenu — sprzedaż w aptekach wynosi 300 mln zł, zaś w innych miejscach sprzedaży: 270 mln zł (11).

Skuteczne silne uderzenie

Lepsza kontrola lekowa bólu powoduje zmniejszenie ryzyka dobierania przez pacjenta innych leków albo świadomego zwiększania zalecanej dawki. Zdecydowane podejście do leczenia bólu oraz poprawa jego skuteczności poprzez rozpoczęcia farmakoterapii nie od najsłabszych leków, ale o zdecydowane silniejszym działaniu powodują redukcję albo całkowite zniesienie bólu. Zapobiega to nadużyciu kolejnych, dobieranych samowolnie przez pacjenta dawek leku.

W metaanalizie Sarzi-Puttini wykazano istotnie lepszy efekt w redukcji bólu umiarkowanego i silnego oraz poprawę funkcjonowania i ogólnego stanu pacjenta w wyniku stosowania doustnego ketoprofenu (50-200 mg/d) w porównaniu z ibuprofenem (600-1800 mg/d) oraz diklofenakiem (75-150 mg/d) (12). Ten sam autor rok później opublikował metaanalizę badań randomizowanych wyżej wymienionych cząsteczek (ketoprofen 100-200 mg/d, ibuprofen 800-2400 mg/d, diklofenak 75-100 mg/d) i nie stwierdził istotnych statystycznie różnic w profilu bezpieczeństwa tych substancji (13).

Przydatna edukacja

Czy nadużywanie leków przeciwbólowych można wyeliminować? Jest to niestety wielopłaszczyznowy problem. Spośród działań, które mogą pomóc w jego eliminacji, należy wyróżnić podawanie leków „z zegarkiem w ręku”, czyli w określonych odstępach czasu, w celu wykorzystania w pełni ich działania, a nie dopiero w momencie odczucia dolegliwości.

Pomocna może się też okazać wyraźna i czytelna lista ostrzeżeń na ulotkach leków OTC. Warto również rozważyć pomysł przeprowadzenia ogólnopolskiej kampanii edukacyjnej pacjentów w kwestii nadużywania leków przeciwbólowych.

Artykuł powstał we współpracy z firmą Sandoz. PAIN/055/10-2018


Piśmiennictwo:
1. Cohen M., Quintner J., van Rysewyk S.: Reconsidering the International Association for the Study of Pain definition of pain. PAIN Reports 2018, vol. 3, Issue 2, P e634.
2. Chisholm-Burns M.A.: Pharmacotherapy Principles & Practice, McGraw-Hill Med. Publ. 2007, chapter 34.
3. Kroenke K., Cheville A.: Management of Chronic Pain in the Aftermath of the Opioid Backlash. JAMA 2017, 317(23): 2365-2366.
4. Hilgier M.: Ból przewlekły - problem medyczny i społeczny. Przew. Lek. 2001, 2: 6-11.
5. Dobrogowski J., Krajnik M., Jassem J., Wordliczek J.: Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkol. Prakt. Klin. 2009, 5: 55-68.
6. Szpringer M., Olędzka M., Kosecka J,, Sobczyk B., Grabowska P.: Use of the over-the-counter drugs by adults and an assessment of the impact of advertisements on consumers. Studia Med. 2015, 31 (1): 42-47.
7. Kuś N.: Zagadnienie bólu w kontekście układu nagrody oraz mechanizmów uczenia się. Ból 2015, 16 (1): 30-37.
8. Ratajczak P., Kus K., Pluskota M., Koligat D., Zaprutko T., Nowakowska E.: Leki OTC a samoleczenie bólu. Pol. Prz. Nauk Zdr. 2015, 3(44): 147-153.
9. Roguska B., Feliksiak M.: Komunikat z Badań Centrum Badań Opinii Społecznej. BS/143/2010, Warszawa 2010.
10. Derkacz M., Wicha J., Flisek J., Tarach J.: Stosowanie leków OTC przez pacjentów poradni lekarza rodzinnego. Fam. Med. Primary Care Rev. 2014, 16, 3: 216-218.
11. Raport „Pozaapteczny obrót lekami OTC - bezpieczeństwo, ekonomia i oczekiwania pacjentów” 2018, Stowarzyszenie „Leki tylko z Apteki”.
12. Sarzi-Puttini P., Atzeni F., Lanata L., Bagnasco M.: Efficacy of ketoprofen vs. ibuprofen and diclofenac: a systematic review of the literature and meta-analysis. Clin. Exp. Rheumatol. 2013, 31: 731-738.
13. Sarzi-Puttini P., Atzeni F., Lanata L., Colin G.E., Bagnasco M.: Safety of ketoprofen compared with ibuprofen and diclofenac: a systematic review and meta-analysis. Trends Med 2014, 14: 17-26.

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze